门静脉高压出血早期介入治疗的CHESS观点

日期: 2021-02-05 阅读: 来源: 关键词:

1月, Gastroenterology刊发了CHESS团队评论性文章,对早期应用TIPS治疗门静脉高压急性静脉曲张出血的若干问题进行了观点阐述。

门静脉高压出血早期介入治疗的CHESS观点

经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)治疗门静脉高压自1969年首次进行动物实验、1989年首次应用于临床以来,经过30余年发展已取得长足进步。既往TIPS作为门静脉高压出血的二级预防二线治疗已为诸多患者带来临床获益。N Engl J Med在2010年发表的临床试验表明:高危患者(Child-Pugh B期合并活动性出血及Child-Pugh C期)入院72小时内(最好24小时内)接受TIPS治疗,相较内镜联合药物,在不增加肝性脑病前提下,显著降低再出血率、改善腹水控制率及预后(Garcia-Pagan JC, et al. N Engl J Med 2010)。

1月,Gastroenterology刊发了一项荟萃分析:针对既往7项研究1327位患者的分析数据表明,与内镜联合药物治疗相比,早期TIPS可显著改善Child-Pugh B期伴活动性出血及Child-Pugh C期低于14分患者的1年生存。此外,早期TIPS可显著改善高危患者的再出血和腹水控制,且不显著增加肝性脑病的发生。进一步COX分析显示:高危患者可根据年龄、血清肌酐和Child-Pugh进行死亡风险分层,早期TIPS对于各危险分级患者均能带来1年生存的获益(Nicoară-Farcău O, et al. Gastroenterology 2021)。

针对上述研究,CHESS团队阐述了以下评论观点:首先,既往研究在内镜联合药物治疗组中,未区分药物治疗的应答者和非应答者。对于药物治疗的非应答者,标准治疗方案的临床获益将受到一定影响,进而造成生存分析的偏倚。此外,早期TIPS的定义是以入院后72小时内(最好24小时内)作为实施介入手术的窗口期。然而,该标准忽略了临床实践中72小时内的“第一个24小时”和“最后一个24小时(48-72小时)”接受早期TIPS患者的病情差异。对于最后一个24小时内接受早期TIPS的患者可能具有更好的出血耐受性,而在第一个24小时内接受手术的患者可能需要更加紧急的止血治疗。对于出血耐受性更差的患者,早期TIPS手术更能带来临床获益(Li L, et al. Gastroenterology 2021)。上述问题均不能从既往研究中得到回答,有待门静脉高压领域介入专家的进一步深入研究。

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编辑:卢晓庆
责任编辑:许文艳

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